7. melléklet a 328/2011. (XII. 29.) Korm. rendelethez75

NYILATKOZAT 
a Gyvt. 21/C. §-a szerinti szünidei gyermekétkeztetés igénybevételéhez

1. Alulírott ..................................................... (születési név: ..................................., születési hely, idő ........................., ..... ... ... anyja neve: .....................................) ................................................................................................................. szám alatti lakos, mint a ........................................................... nevű gyermek (születési hely, idő ..............................., ..... ... ... anyja neve: ...................................................)76 szülője/más törvényes képviselője (a megfelelő aláhúzandó) a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény 21/C. §-a szerinti szünidei gyermekétkeztetés igénybevételét az alábbi időtartamban kérem:

 

A

B

C

  

177

Iskolai szünet, bölcsődei, mini bölcsödei, óvodai zárva tartás78

A szünidei gyermekétkeztetést a szünet, zárva tartás időtartamára eső 
a) őszi, téli, tavaszi szünet esetén valamennyi munkanapon kérem,
b) nyári szünet esetén az önkormányzat által meghatározott számú valamennyi munkanapon kérem79

A szünidei gyermekétkeztetést
a szünet, zárva tartás időtartamára eső, alábbi munkanapokon kérem80

  

2

őszi

Igen / Nem

    

3

téli

Igen / Nem

    

4

tavaszi

Igen / Nem

    

5

nyári

Igen / Nem

    

2. Kérem diétás étrend biztosítását: igen / nem (a választott lehetőség aláhúzandó!) a következő egészségi állapotra tekintettel: ....................................................................

Dátum: .......................................................................

............................................................................. 
az ellátást igénylő 
(szülő, más törvényes képviselő) 
aláírása